Viernes Dic 15

Reflujo Vesico Ureteral, Dr. Erick Sierra DÌaz

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El reflujo vesicoureteral representa el flujo retrogrado de orina desdela vejiga al tracto urinario superior (uréter y  riñones). Puedeafectar un lado o ambos. Es una entidad patológica común y la severidadse expresa en grados:

Grados de reflujo

El grado I solo afecta al uréter y no sube a la pelvis renal. El gradoII se extiende hasta la pelvis renal sin dilatación. El grado IIIpresenta dilatación leve del uréter y la pelvis renal. En el grado IVhay dilatación moderada del uréter, la pelvis renal y los cálices. Elgrado V es el mas severo, hay dilatación y tortuosidad del uréter, asícomo dilatación severa de la pelvis renal y los cálices.


Epidemiología

La incidencia del reflujo varia según la edad. La mayor parte de loscasos de reflujo son diagnosticados después de una infección de víasurinarias. La historia natural de esta enfermedad incluye la resoluciónespontánea con el tiempo por lo que la prevalencia de esta patología esmenor en escolares que en niños menores de 2 años.

Incidencia de reflujo en pacientes con infección de vías urinarias

Edad (años)    Incidencia (%)?Menores de 1 año 70%?4 años 25%?12 años 15%?Adultos    5.2%

Niños y niñas pueden ser igualmente afectados por reflujovesicoureteral  posterior a tener una infección de vías urinarias,aunque en niños es mas probable que se presente un grado mas alto dereflujo. Las niñas son mas comúnmente diagnosticadas con reflujovesicoureteral ya que es mas la probabilidad de que presenten unainfección de vías urinarias.

El uso del ultrasonido prenatal ha ayudado a una detección masfrecuente de hidronefrosis. Se estima que aproximadamente 10 a 20% delos niños con hidronefrosis presentaran reflujo vesicoureteral aunqueel reflujo también puede presentarse en presencia de un ultrasonidoprenatal normal.

Los pacientes con detección prenatal de hidronefrosissecundaria a reflujo esta asociada a grados mas altos de esta patologíaal compararlo  con los pacientes detectados posterior a una infecciónde vías urinarias. Aproximadamente 80% de estos pacientes son niñreflujo_1os yun porcentaje significativo presenta daño renal importante.?El reflujo vesicoureteral se considera primario cuando es congénito, esdecir, un defecto en estructura y la función de la uniónuretero-vesical.

En este caso, el reflujo puede estar presente aun conuna presión vesical normal o baja. El reflujo se considera secundariocuando el  flujo de orina en la vejiga es obstruido, provocando elllenado excesivo y una presión elevada durante el vaciamiento lo cualrompe el mecanismo antirreflujo normal de la unión uretero-vesical.

En niños la causa anatómica  mas común de obstrucción vesical son lasvalvas uretrales posteriores. El reflujo se presenta en 48 a 70% de lospacientes con esta alteración.

La resección de las valvas uretralesposteriores alivia el reflujo en casi el 50% de los casos lo cualdemuestra la posibilidad de presiones vesicales elevadas asociadas. Enniñas, la obstrucción vesical es rara. La causa estructural mas comúnes prolapso de un ureterocele al cuello vesical. Esta obstrucción seresuelve con la liberación del ureterocele y así  la mayor parte de loscasos de reflujo son solucionados.

La  alteración neurofuncional de la vejiga también es un factorpredisponente para el reflujo vesicoureteral, particularmente vejiganeurogénica asociada a espina bifida.

En estos pacientes es necesariauna evaluación completa con estudios de imagen y estudios urodinamicospara un mejor manejo.

Datos clínicos y diagnostico de reflujo vesicoureteral.

El reflujo vesicoureteral puede tener 2 consecuencias: infección devías urinarias y daño renal. Por lo anterior, el objetivo del manejodel reflujo es la prevención de estas secuelas. Los síntomas que elniño presenta son variables, y en menores de  2 años es poco probablereportar síntomas específicos. Es importante que los padres informen siexiste fiebre,  agitación, vomito, diarrea, dolor abdominal, falta deapetito, orina con mal olor o sangre en la orina. Niños mas grandespueden reportar ardor o dolor al orinar, dolor en la parte baja delabdomen, en la espalda e incontinencia urinaria. Muy frecuentemente elúnico síntoma puede ser fiebre.

La evaluación de estos pacientes debe ser completa por lo que hay queincluir estudios de laboratorio y de imagen, específicamente uncistograma miccional en el cual se podrá observar si hay reflujo deorina desde la vejiga al tracto urinario superior, si es de un sololado, bilateral y el grado.

Existen otros métodos diagnósticos útilespero el cistograma miccional ofrece un mejor detalle anatómico. Conbase a los resultados se determina si es necesario solicitar otrosestudios.

Tratamiento

Una vez definido el diagnostico se hay que seleccionar el mejortratamiento. La mayor parte de los grados bajos de reflujo (I y II) seresolverán de manera espontánea. Existen reportes de 80-90% deresolución en estos grados.

Para el grado III la posibilidad deresolución espontánea es de 50% aproximadamente y solamente 10-15% paralos casos con grado IV y V. La edad del diagnostico juega un papeligual o mas importante que el grado para el pronostico. ?El reflujo en muchos casos es un problema congénito con tendencia aresolución espontánea con el tiempo, es mas prevalente en neonatos ypreescolares y la probabilidad de resolución en estos grupos serámayor. Por lo anterior, el diagnostico de reflujo en niños escolarestiene una probabilidad de resolución baja.

El periodo de observaciónrecomendado es hasta los 5 años.

Tomando en cuenta la alta probabilidad de resolución espontánea, eltratamiento conservador (no quirúrgico) es la mejor opción parareflujos grado I a III. La finalidad es prevenir infecciones de víasurinarias y la afección renal mientras se resuelve el reflujo.

Paraesto se sugiere el manejo con antibióticos profilácticos. Algunosestudios han demostrado que el uso de antibióticos profilácticosdisminuyen el daño renal.

Para el manejo del reflujo grado IV, al igual que en cada caso, hay quetomar en cuenta todas las características del paciente, puede optarsepor manejo conservador solo en ciertos casos pero siempre hay que teneren cuenta la alta probabilidad del manejo quirúrgico.

En pacientes conreflujo grado V debe considerarse el manejo quirúrgico ya que laposibilidad de resolución es muy baja. ??Independientemente del grado de reflujo, cuando no hay un buen apegodel paciente al tratamiento o cuando hay infecciones urinariasrepetitivas a pesar del manejo con antibiótico profiláctico, se debeoptar por el manejo quirúrgico.??El manejo quirúrgico es por vía endoscópica, vía laparoscópica o concirugía abierta. Para cada caso hay que considerar el grado de reflujoy si existen otro tipo de alteraciones como ureteroceles, doble sistemacolector, uréter ectópico o megaureter.

Posterior a la cirugía elpaciente portara un catéter en la vejiga durante 4 a 6 semanas que seretirara vía endoscópica.

 

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